Dołącz do naszej bazy pacjentów

Wyślij zgłoszenie, by zarejestrować się w naszej bazie Pacjentów

Prosimy o wypełnienie poniższych danych

Imię*

Wpisz swoje imię

Nazwisko*

Wpisz swoje nazwisko

Numer telefonu*

Wpisz swój numer telefonu

E-Mail

Data urodzenia

Wybierz dzień

Wybierz miesiąc

Wybierz rok

Wybierz Centrum Medyczne FutureMeds*

Wybierz swoje centrum medyczne

Zostaw wiadomość (proszę nie wpisywać historii choroby)

Doctor/GP

Other

Wyrażam dobrowolną i wyraźną zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych podanych w formularzu, w tym danych szczególnej kategorii, tj. danych o zdrowiu, przez FutureMeds Sp. z o.o. w celu umożliwienia kontaktu przez FutureMeds Sp. z o.o., w celu poinformowania mnie o możliwości udziału w bezpłatnych badaniach w ramach profilaktyki zdrowotnej, a także aby przedstawić możliwośćudziału w badaniach klinicznych, a następnie w celu umówienia wizyty. Mając na względzie podane przeze mnie dane w formularzu, wyrażam zgodę na kontakt przez FutureMeds sp. z o.o. za pośrednictwem wiadomości e-mail, wiadomości tekstowej (SMS), rozmowy telefonicznej lub listownie. Jeżeli zostanę uczestnikiem badania klinicznego, wtedy informacje o przetwarzaniu moich danych osobowych w badaniu klinicznym będą opisane w dokumencie tzw. „świadomej zgody”.

Zgody mogą być wycofane w każdym czasie. Wyrażenie zgód jest dobrowolne, jednak jest niezbędne, abyśmy mogli skontaktować się z Tobą w celu umówienia na konsultacje i ocenić czy możemy zakwalifikować Cię do badań klinicznych. Metody kontaktu będą powiązane z kategoriami danych osobowych dobrowolnie wskazanych powyżej. Przykładowo: jeśli w formularzu podasz wyłącznie adres e-mail, nie będą kierowane do Ciebie wiadomości SMS.

Jednocześnie informujemy, że administratorem Twoich danych osobowych jest FutureMeds sp. z o.o.

Czytaj więcej

Dołącz do naszej bazy Pacjentów

Wyślij zgłoszenie, by zarejestrować się w naszej bazie Pacjentów